一门诊部因虚假结算骗取医保基金，被处罚

雪霓裳

参保人员须保管好自已的医疗保障凭证(社保卡)，只限本人使用。就医购药时，应由本人携带医疗保障凭证(社保卡)至医保定点医药机构按规定刷卡结算。

constitution

Q

为什么要打击欺诈骗取医保基金的行为?

A

医疗保障基金是老百姓的“救命钱，具有“专款专用”的性质，将医疗保障基金视作“唐僧肉”而发生的欺诈骗取行为，最终损害的将是每一个参保人的切身利益。

守护医疗保障基金安全，促进基金有效使用，人人有责。近年来，欺诈骗取医疗保障基金的行为多发频发，严重损害医疗保障基金安全，损害广大参保人员切身利益，必须坚决予以打击。

Q

涉及定点医疗机构及其工作人员的哪些欺诈骗保行为可以举报呢?

A

1.分解住院、挂床住院:

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务:

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费;

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

5.为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品，接收返还现金，实物或者获得其他非法利益提供便利；

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算；

7.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据;

8.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

9.虚构医药服务项目；

10.其他违法违规使用医保基金的行为。

Q

涉及定点零售药店及其工作人员的哪些欺诈骗保行为可以举报呢?

A

1. 串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或日用品，保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算;

2. 伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算;

3. 超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算;

4. 不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医疗保障凭证(社保卡)，仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算;

5. 与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证(社保卡)采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金;

6. 为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算;

7. 其他违法违规使用医保基金的行为。

Q

定点医药机构违法违规行为的处理?

A

定点医药机构违反医疗保障服务协议，发生上述违法违规行为之一的，医疗保障行政部门责令改正，并约谈有关负责人，造成医疗保障基金损失的，责令追回基金损失和违约金，拒不改正的，暂停医疗保障基金使用的医药服务，情节严重的，解除服务协议。

以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保险基金支出的，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

Q

涉及参保人员的哪些欺诈骗保行为可以举报呢?

A

1. 将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;

2. 重复享受医疗保障待遇;

3. 利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益;

4. 使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药;

5. 通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出;

6. 其他违法违规使用医保基金的行为。

Q

参保人员违法违规行为的处理?

A

参保人员在就医、购药过程中发生上述违法违规行为之一的，贵令退回已由医疗保障基金支付的相关医疗保险费用，暂停其医疗费用联网结算3至12个月。

以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保险基金的，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

Q

有哪些举报形式呢?

A

两种举报形式任选其一:

1.实名举报，是指提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

2.匿名举报，是指不提供真实身份的举报行为，如举报人希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，医疗保障部门确认身份后，可兑现举报奖励。

Q

举报奖励资金有多少?

A

最高不超过20万元，最低不少于200元.具体数额由医疗保障部门按照查实欺诈骗保金额的一定比例，对举报人予以奖励。

Q

如何才能得到举报奖励呢?

A

只需要满足四个条件:

1. 有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据;

2. 举报情况经查证属实，造成医保基金损失或因举报避免医保基金损失;

3. 举报人提供的主要事实、证据事先未被医保行政部门掌握;

4. 举报人愿意得到举报奖励。

Q

举报方式有哪些?

A

1.电话

拔打投诉电话: 12393

2.写信

将举报信及相关书面资料邮寄至丹阳市医疗保障局。

地址：丹阳市开发区东方路25号。

欺诈骗保案例 

一

“医保返利”诱导购药是骗局

“有人经常拿好几张社保卡在某门诊部配药，这会不会有什么猫腻?”接到举报后，医保部门执法人员立即开展调查。

执法人员通过比对监控记录和医保结算记录，发现多名参保人的社保卡在该门诊部频繁就诊，且每次均会有几百甚至上千元的药品上传医保结算。经调查发现，该门诊部负责人以现金返利等方式，诱导8名参保人持本人及他人多张社保卡，在其门诊部虚假结算药品和诊疗项目。

有参保人表示，他经常去这家诊所看病买药，只要带上社保卡就诊，每次医保结算时，既可以不支付医疗费用个人负担部分，还会获得老板几十到一百元不 等的“返利。于是会带着自己的甚至亲朋的社保卡，经常“光顾” 这家诊所“看病购药”。“老板用这些社保卡具体结算了什么我也不清楚，票据反正没有给过我，有时候药也不会给我。”

经查明，该门诊部因虚假结算骗取医保基金20938.97元，并存有非正常盈余药品202盒，涉及金额15863.46元。最终，医保部门责令该门诊部退回医保基金36802.43元，并解除医保服务协议，3年内不再受理该机构定点申请。对于伙同作案的参保人员，根据情节严重性，作出追回医保基金损失、2-5倍骗取金额行政罚款和暂停医保费用联网结算3-12个月等处罚。案件同步移送公安机关进一步调查。

 温馨提示：医保基金的使用安全涉及广大人民群众的切身利益，守好“救命钱”的同时，也警惕各种诱导式的“洗脑”，避免被卷入欺诈骗保的漩涡。

来源：丹阳市医疗保障局

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