江苏省医疗保险异地就医指南

爱尔兰咖啡 · 发表于 2024-8-29 08:49

来源：江苏省医疗保障局官网

一

什么是异地就医？

异地就医是指参加我省基本医疗保险的职工、城乡居民参保人员，在参保地以外的定点医药机构发生的就医、购药行为。简单的说，就是不在自己的参保统筹地区就医的行为都属于异地就医。按照就医地的不同，异地就医可分为跨省异地就医和省内异地就医。

二

哪些人员可以申请办理异地就医直接结算？

参加基本医疗保险的下列人员，可以申请办理异地就医直接结算。

（一）长期异地居住人员

包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地外工作、居住、生活的人员。

（二）临时外出就医人员

包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。

三

异地就医备案登记需要哪些手续？

参保地经办机构按规定为参保人员办理异地就医备案手续，所需材料如下：

（一）异地安置退休人员备案，需提供本人有效身份证明材料（医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡）和异地安置认定材料（“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”或《长期异地居住人员个人承诺书》）（以下简称“个人承诺书”）。

（二）异地长期居住人员备案，需要提供本人有效身份证明材料（医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡）和长期居住认定材料（居住证明或个人承诺书）。

（三）常驻异地工作人员备案，需提供本人有效身份证明材料（医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡）和异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一或个人承诺书）。

（四）异地转诊人员备案，需提供本人有效身份证明材料（医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡）和参保地规定的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。

（五）异地急诊抢救人员视同已备案。

（六）其他临时外出就医人员备案，需提供本人有效身份证明材料（医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡）。

四

怎么办理异地就医备案，如何变更、取消原来已登记的备案？

参保人员办理异地就医备案登记、变更、取消，可以通过医保经办窗口办理，也可以选择线上“不见面”方式办理。

经办窗口备案

异地就医人员携带本人有效身份证明材料和相关备案材料，前往参保地经办机构窗口办理。代办时还需携带代办人身份证明材料。参保地经办机构确认信息后，当天将备案信息上传至省级异地就医系统。

“不见面”备案

异地就医人员可利用参保地经办机构开通的线上办理渠道或国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、江苏医保云APP等多种渠道，申请办理异地就医备案手续。通过线上备案渠道申请办理异地就医备案的，原则上参保地经办机构应在一个工作日完成审核备案。

（1）用本人手机为自己办理：

省内异地就医患者可在微信小程序搜“江苏医保云”，或关注当地医保微信公众号（如“南京医保”），或下载“江苏医保云”APP办理。

跨省异地就医患者可在微信小程序搜“国家异地就医备案”，或在支付宝搜“跨省异地就医备案”小程序，或关注当地医保微信公众号（如“南京医保”），或下载“国家医保服务平台”APP办理。

（2）用本人手机为他人办理：

省内异地就医患者下载“江苏医保云”APP办理备案。

跨省异地就医患者下载“国家医保服务平台”APP办理备案。

医疗机构备案

异地转诊人员在具有转诊资质的医疗机构，通过医疗机构信息系统直接办理异地转诊备案手续。

五

办理完成异地就医备案后，如何就医？

异地就医人员在就医地联网定点医药机构就医购药时，应主动表明参保身份，出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证，应遵行就医地定点医药机构就医、购药管理流程和服务规范。

参保人员在异地联网定点医药机构就医、购药时，通过异地就医系统，按规定支付应由个人负担的医药费用，其他费用由就医地经办机构与联网定点医药机构按医疗保障服务协议约定审核后支付。

六

异地就医医保待遇如何执行？

1.报销目录

参保人员在省内异地就医直接结算时发生的就医、购药费用，执行江苏省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目及耗材和医疗服务设施标准范围（以下简称医保目录及范围），医疗保险待遇执行参保地的政策。

参保人员在跨省异地就医直接结算时发生的就医、购药费用，执行就医地规定的医保目录及范围，医疗保险待遇执行参保地的政策。异地就医人员同时享受多个门诊慢特病待遇的，由参保地确定待遇享受规则。

2.报销比例

异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员在备案地就医，发生的符合规定的医药费用，基本医疗保险基金的支付比例应与在参保地相应医药机构就医支付比例一致。上述参保人员在备案地确需转诊至备案地外就医的，执行参保地转诊转院待遇政策。

按规定转诊到设区市外就医的参保人员，基本医疗保险的支付比例在参保地相应医药机构支付比例的基础上可行适当降低，降低幅度不超过5个百分点。未按参保地规定办理备案手续，直接至参保地外异地就医的，基本医疗保险的支付比例在参保地相应医疗机构支付比例的基础上可适当降低，降低幅度不超过20个百分点。参保人员在参保地规定时限内补办异地就医备案手续的，零星报销待遇按照参保地的规定执行。

因突发急、危、重病抢救或医疗机构认为须立即治疗的参保人员，就近在非参保地医疗机构发生的急诊医疗费用，不降低支付比例。除急诊和抢救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用医疗保障基金不予支付。

长期异地居住人员可在参保地和就医地双向享受直接结算服务。长期异地居住人员因工作、生活需要，临时返回参保地就医或在多个备案地就医，按照参保地政策直接结算，发生的符合规定的医药费用，基本医疗保险基金的支付比例应与在参保地相应医药机构就医支付比例一致。

七

如何办理零星报销？

参保人员异地就医可以按参保地医保部门规定办理零星报销情况包括：参保人办理异地就医保备案登记后，在就医地定点医药机构因未联网结算、未激活社会保障卡等原因而未能刷卡直接结算发生的医药费用；参保人员未办理异地就医备案手续，因突发急、危、重病抢救或医疗机构认为需立即治疗，就近在非参保地医疗机构发生的急诊医疗费用；参保学生在寒暑假期间回原籍地发生的医药费用；参保人员异地生育，在就医地定点医疗机构发生的生育医疗费用；参保地医保部门规定的其他可以零星报销的情形。参保人办理零星报销所需材料如下：

（一）住院费用：有效身份证明材料（医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡）、医院收费票据、住院费用清单、诊断证明（或出院小结）。

（二）门诊费用：有效身份证明材料（医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡）、医院收费票据、门诊费用清单、门诊处方底方（或门诊病历）。

（三）急诊费用：有效身份证明材料（医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡）、医院收费票据、医药费明细清单、急诊诊断证明（或急诊病历）。

（四）生育费用：有效身份证明材料（医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡）、生育或产前检查医药费票据、医疗费明细清单、出院小结等。

除上述材料外，抢救需补充提供门诊抢救病历、出院小结、死亡记录及死亡证明；意外伤害就医的需补充提供交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料，无法提供的应先填写个人承诺书；“双通道”管理及单独支付药品需补充提供《参保患者“双通道”管理及单独支付药品用药申请表》；外购药品需补充提供外购发票、住院医嘱单或外购药处方原件复印件。

八

省市异地就医业务经办联系表